✅ Objetivo del cirujano: Devolver extensión útil del pulgar y una pinza estable sin depender de una sutura “a tensión” del EPL roto (que suele estar retraído en el antebrazo).

✅ ¿Qué hacemos? (resumen quirúrgico paso a paso):

➡️ 1ª incisión cutánea: sobre tubérculo de Lister. Sirve para confirmar la rotura del EPL y para localizar el muñón proximal que estará en sus alrededores (retraído).

➡️ 2ª incisión cutánea: en el dorso del primer espacio interóseo. Sirve para valorar y el estado del muñón tendinoso distal (casi siempre encontramos un tendón no reparable de forma directa, un tendón deshilachado.
Estructura en riesgo: rama sensitiva dorsal del nervio radial.

➡️ Seguidamente identificamos el tendón EIP en la 4.ª corredera dorsal del carpo a través de la primera incisión.
El EIP sólo extiende el índice. Es independiente de los demás tendones extensores comunes que están dentro de la cuarta corredera que extienden los dedos trifalángicos de forma conjunta. Cuando lo “sacrifiquemos” para trasponerlo, el índice seguirá extendiendo a través del tendón del músculo extensor común de los dedos.

➡️ 3º incisión cutánea: sobre el dorso de la cabeza del 2º metacarpiano. Sirve para seccionar el tendón EIP y poder moverlo. Habitualmente colocamos un punto de hilo reabsorbible entre el tendón que queda y el muñón distal del EIP que hemos seccionado. Sirve para buscar más potencia de extensión de la articulación metacarpofalángica del índice.

➡️ Traccionamos del EIP hasta el Lister a través de la primera incisión y lo adentramos en la 3º corredera dorsal del carpo (corredera del tendón EPL).

➡️ Traccionamos distalmente del EIP a través de la segunda incisión y lo suturamos al muñón distal del EPL (tenorrafia con técnica tipo Pulvertaft u otra equivalente).

➡️Ajustamos la tensión de la tenorrafia: el pulgar debe poder extender y flexionar sin quedar en hiperextensión.
Aquí es donde la anestesia tipo Walant nos da todas las ventajas.
🧠 Para nosotros, los cirujanos, nos permite ajustar al milímetro la tensión de la tenorrafia y ver la estabilidad de la sutura (ver el vídeo en el apartado de bonus) cuando pedimos al paciente mover su pulgar.
🧠 Para el paciente nos permite hacerle entender que para extender su pulgar, ¡debe ordenar mentalmente la extensión del índice!

➡️ Inmovilizamos para proteger la tenorrafia y evitar elongación precoz.
Debiera colocarse en posición funcional del pulgar, dejando libre la movilidad de la articulación IF para limitar adherencias a nivel de la tenorrafia.
🧠 Si la tenorrafia se ha mostrado resistente con el movimiento activo durante la cirugía (WALANT) y se ha podido hacer una técnica tipo Pulvertaft, esta inmovilización puede acortarse a 10-12 días.
🧠 Si no se ha practicado la tenorrafia bajo WALANT o si no se ha realizado una reparación según técnica de Pulvertaft , la recomendación general es proteger la reparación durante unas 3-4 semanas (tiempo estándard de cicatrización biológica).

El pulgar sólo se extenderá completamente y con fuerza si le explicamos al paciente que cuando quiera hacerlo debe ordenar a todos sus otros dedos que se extiendan al mismo tiempo que el pulgar.

Al principio puede costarles, sobre todo si el paciente tiene una edad avanzada y menor plasticidad cerebral.

Al cabo de unas semanas, la órden motora ya está integrada y llegan a poder extender primero : pulgar + índice y finalmente sólo pulgar.

Sin embargo, la función perfecta de la segunda falange del pulgar siempre será mejor si el paciente ordena la extensión conjunta de pulgar e índice.

🔍 El EPL es el que da extensión “final” del pulgar, sobre todo en articulación interfalángica (IF) y en la retropulsión funcional.

🔍 El EIP aporta una excursión muy válida al pulgar y, como el índice aún tiene el tendón del músculo extensor común (EDC), la mayoría de pacientes no notan un déficit funcional en la extensión de la articulación metacarpofalángica del índice si se reeduca bien.

🔍 El índice extiende poco a nivel metacarpofalángico si se crean adherencias a nivel de la 3ª incisión entre el remanente del EIP seccionado suturado al tendón del EDC y la piel o la cápsula articular. Estas adherencias también limitarán la flexión máxima del dedo y la metacarpofalángica.

🔍 El pulgar extiende menos de lo deseable si:

➡️ Se crean adherencias entre el área de la sutura (Pulvertaft) y la piel. La sutura se extiende sobre unos 2-3 cm (ver esquema en el apartado de bonus) y queda subcutánea por lo que las adherencias no son infrecuentes.
En estos casos, al flexionar pasivamente la muñeca del paciente del todo, el efecto tenodésico para la extensión del pulgar estará limitado y el paciente referirá tirantez en la mano. También podemos observar una limitación en los movimientos de adducción y abducción del pulgar.

➡️ Se crean adherencias entre el tendón EIP y el retináculo extensor de la 3º corredera dorsal del carpo. Esto ocurre cuando la corredera se ha dañado durante la recuperación del muñón tendinoso proximal del EPL retraído.
En estos casos, la flexión pasiva de la muñeca se verá restringida, el efecto tenodésico sobre el pulgar también y el paciente referirá tirantez en el dorso de la muñeca.

➡️ La tenorrafia ha quedado poco tensada. En estos casos, la flexión de la muñeca dará lugar a un efecto tenodésico de extensión del pulgar limitado; el paciente no referirá ningún tipo de tensión en la muñeca o la mano; la adducción y la abducción del pulgar se verán menguadas.

🔍 Dolor neuropático radial: la sutura irrebsorbible de la tenorrafia del EDC con el EPL se parece a hilo de pescar. La rama sensitiva del nervio radial se halla próxima. Ambos pueden entrar en conflicto. El paciente tendrá un signos de Tinnel positivo a nivel de la cicatriz.

🔍 Hipoestesia transitoria de la rama sensitiva dorsal del nervio radial: durante la disección del espacio para realizar la tenorrafia entre EDC y EPL, los separadores quirúrgicos pueden provocar una axonotmesis transitoria del nervio que da la sensibilidad al dorso cubital del pulgar y dorso radial del índice. El paciente no tendrá un Tinnel positivo sobre la cicatriz.

🔍 Dolor neuropático del NIP: el nervio interóseo posterior (NIP) transcurre por el suelo de la 4º corredera dorsal del carpo. Puede lesionarse, de manera inadvertida, durante la manipulación del tendón EDC o durante la recuperación del muñón proximal del EPL que se ha retraído. En estos casos, el paciente puede tener una limitación antiálgica persistente a la flexión de la muñeca. Puede hallarse un signos de Tinnel positivo a nivel proximal de la 1ª incisión.

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