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🧤 La mirada quirúrgica de la quincena. Entenderás por qué una placa en el cúbito compromete siempre al ECU, sea dorsal, lateral o volar.
🔍 Ojo clínico con mis 2 maniobras para detectar un ECU que no desliza, y el gesto que no debes forzar.
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Un libro completo y gratuito de terapia de mano, del que soy coautora.
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Hace unos días vino a mi consulta una paciente de 78 años.
Nueve meses antes la habían operado de una fractura de radio distal y de cúbito distal. Le pusieron una placa en el radio y otra en el cúbito.
Su supinación estaba muy limitada.
Su terapeuta llevaba meses trabajando en ella.
Y con toda la razón: sin supinación no se puede recibir el cambio en la palma de la mano, girar una llave ni lavarse la cara. Así que insistía, sesión tras sesión.
Pero la supinación no avanzaba.
Y ni el terapeuta ni la paciente entendían por qué.
En la radiografía, las placas estaban bien colocadas, los tornillos también, y las dos fracturas eran extraarticulares. No había ningún motivo «visible» para que las articulaciones no se movieran.
Si alguna vez te has encontrado así, forzando un movimiento que no llega y sin saber si el problema es tuyo, del paciente o de la cirugía, este número es para ti.
Cuando termines de leerlo sabrás qué mirar cuando una pronosupinación no vuelve a pesar de una radiografía «perfecta», y cuándo dejar de forzar.
Le retiré la placa del cúbito. Esa placa era el problema.
Las tres formas en que una placa de cúbito compromete al ECU: si es dorsal, el tendón se levanta de su surco; si es lateral, se frena su traslación entre dorsal y lateral; si es volar, la punta de un tornillo puede protruir en su camino.
¿Conoces a alguien que tenga ahora mismo un/a paciente con una placa en el cúbito? Reenvíale esta newsletter.
Lo que para el cirujano estaba resuelto
Para el cirujano, esta fractura estaba bien tratada: consolidación correcta, material bien colocado, articulaciones respetadas.
Para la terapeuta, en cambio, el problema empezaba ahí. Tenía delante un antebrazo que no supinaba y una radiografía que le decía que todo estaba bien.
Lo que la radiografía no enseña es que una placa en el cúbito distal siempre compromete a un tendón: el extensor carpi ulnaris (ECU).
No rehabilitamos una radiografía.
Rehabilitamos lo que se hizo en quirófano.
Y en quirófano, para estabilizar esa fractura con una placa comprometimos al ECU.
🧤 La mirada quirúrgica de la quincena: qué le pasa al ECU cuando ponemos una placa en el cúbito
✅ El ECU es un extensor distinto a los demás.
Es el único tendón extensor que no está en relación con el radio. Vive íntimamente unido al cúbito, en su vaina propia.
➡️ Todo lo que le ocurra al cúbito distal le ocurre también al ECU.
✅ El ECU no está quieto: se traslada con la pronosupinación.
Durante la supinación, la estiloides cubital y el ECU se trasladan hacia dorsal. En rotación neutra y en pronación, se trasladan hacia lateral.
➡️ Ese recorrido entre lateral y dorsal es el que permite la vaina propia del ECU, y es el que una placa de cúbito puede limitar.
✅ Si la placa se coloca por dorsal:
Para ponerla hay que levantar el ECU de su lecho. Su deslizamiento posterior ya no será normal.
✅ Si la placa se coloca lateral, pensando que así no tocamos el ECU:
Tampoco es inocua. Limita igualmente la traslación del ECU dentro de su vaina durante la pronosupinación.
✅ Si la placa se coloca por volar:
El tendón no se levanta, pero los tornillos protruyen a menudo por dorsal e interfieren en su deslizamiento.
➡️ Esa protrusión casi nunca se ve en una radiografía, salvo que el tornillo sea muy largo. Se valora bien en un TAC o en una ecografía.
✅ Qué ocurre cuando el ECU no desliza bien:
Duele la flexo-extensión de la muñeca, duele la desviación cubital forzada en extensión o en flexión, y la pronosupinación no puede ser normal.
¿Cómo traté a la paciente?
Con las fracturas consolidadas, retiré la placa.
La movilidad pasiva del antebrazo y de la muñeca se recuperó por completo en el propio quirófano.
La paciente entendía muy bien mis explicaciones y sabía cómo autorrehabilitar su muñeca y su antebrazo, así que no volvió a terapia.
➡️ Nueve meses de supinación limitada se resolvieron en quirófano en una sola intervención. La rigidez no estaba en las articulaciones: era de causa extraarticular; de origen tendinoso.
Mensaje clave para el terapeuta
Si tu paciente tiene una placa en el cúbito distal y la supinación no avanza, no te culpes ni culpes al paciente.
Antes de insistir otra sesión más, pregúntate si el ECU puede deslizar.
A veces lo que frena la supinación no es una rigidez articular radiocubital distal ni una retracción de la membrana interósea que se pueda trabajar, sino un obstáculo mecánico que solo se resuelve en quirófano.
🔍 Ojo clínico: cuando la supinación no vuelve y la radiografía está bien
📌 No te fíes de la radiografía para que los tornillos puedan molestar.
Si hay placa en el cúbito (dorsal, lateral o volar) y la supinación no avanza, sospecha del ECU. Si hace falta confirmar la protrusión de un tornillo, la prueba útil es la ecografía o el TAC.
📌 Maniobra 1: abducción del pulgar y del índice contra resistencia.
Con el antebrazo en supinación, pide al paciente que separe el pulgar y el índice contra tu resistencia. Para activar el abductor largo del pulgar, el paciente estabiliza su muñeca contrayendo el ECU. Si el ECU está dañado o tiene una tendinopatía, referirá dolor en la cara dorsal cubital.
Maniobra 1: separación del pulgar y del índice contra resistencia. Para hacerla, la muñeca se estabiliza contrayendo el ECU. Si el ECU está dañado, aparece dolor dorsal cubital.
📌 Maniobra 2: flexión de ambas muñecas con el dorso de las manos juntas y elevación hacia el techo.
Solo si el paciente tiene buena flexión de muñeca. Pídele que flexione las dos muñecas delante del pecho, con el dorso de las manos en contacto, y que eleve las manos hacia el techo. La flexión y la supinación del carpo sobre el eje del antebrazo tensan al máximo el ECU. Si es doloroso o inestable, esta maniobra lo pondrá en evidencia.
Maniobra 2, posición inicial: muñecas en flexión con el dorso de las manos en contacto.
Desde aquí, el paciente eleva las manos hacia el techo: es la posición que más tensa el ECU.
⚠️ El gesto más exigente para el ECU es esta misma posición: flexión con supinación del carpo.
Si provoca dolor, no la uses como ejercicio.
Y si la supinación tiene un tope duro y doloroso en la cara dorsal cubital, no fuerces: contacta con el cirujano.
🎓 Ideas clave de hoy
👉 Una placa en el cúbito distal compromete siempre al ECU, esté colocada por dorsal, lateral o volar.
👉 La protrusión de los tornillos no se ve bien en la radiografía: se valora en ecografía o TAC.
👉 Si el ECU no desliza, la pronosupinación no puede ser normal, por mucho que la trabajes.
👉 Una supinación con tope duro y doloroso en la cara dorsal cubital no se fuerza: se consulta con el cirujano.
⚠️ ESENCIAL: una radiografía bien hecha no garantiza un tendón que deslice. Saberlo te evita meses de esfuerzo inútil, a ti y a tu paciente, y te da el argumento para pedir una revisión a tiempo.
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