Lo que encontrarás hoy en esta newsletter:
🧤 La mirada quirúrgica de la quincena. Aprenderás porqué el tornillo del escafoides no es el rey en la curación de la fractura.
🔍 Ojo clínico con mis 2 tips para leer las lineas cutáneas volares de la muñeca y diagnosticar un DISI óseo. Tú también puedes hacerlo fácilmente.
💎 Bonus exclusivo: la IA audio-newsletter para profundizar en ella estar pegad@ a una pantalla.
Hace unas 3 semanas recibí un mensaje de un amigo terapeuta de la mano preocupado.
Le había llegado a la consulta un joven de 16 años, jugador de basquet, al que habían operado 2 meses antes de una fractura de escafoides.
Le habían colocado un tornillo de escafoides percutáneo.
El paciente tenía una limitación dolorosa de la flexo-extensión de su muñeca.
Mi amigo se había mirado las exploraciones complementarias que traía el paciente y le había llamado la atención esto:
En esta imagen de resonancia llaman la atención 2 cosas:
1/ El paciente todavía tiene la fisis del radio abierta. Todavía no ha alcanzado su maduración ósea.
No podemos saber cuánto más crecerá, pero seguro que lo seguirá haciendo.
¡¡Si se lo decimos al paciente y a los padres, seguro que se alegrarán!!
2/ El semilunar está alineado en DISI.
DISI es el acrónimo para “Dorsal Intercalated Segment Instability”
Este definición de “instability” no es del todo correcta.
Lo único que vemos aquí es la alineación del semilunar hacia dorsal respecto al eje del capitate (hueso grande) o el eje del radio.
Vemos una mala alineación; ésto no siempre se relaciona con una inestabilidad clínica del paciente (aunque el nombre lo sugiera)
Mi amigo terapeuta, al ver el DISI, decidió investigar si el ligamento escafolunar era incompetente. Le realizó una ecografía dinámica escafolunar.
¡Pensar en descartar una lesión dinámica del complejo del ligamento escafolunar en este paciente es buena idea!
El mecanismo de lesión del escafoides es el mismo que el mecanismo lesional del complejo ligamentoso escafolunar.
Mi amigo no encontró una discinesia escafolunar visible en la ecografía.
En ese momento decidió remitirme al paciente para que yo lo valorara.
🧤 Mi mirada quirúrgica de la quincena:
La mayoría de las fracturas de escafoides son en su tercio medio. La de este paciente era de tercio medio.
También pueden darse en su tercio proximal (las llamamos fractura del polo proximal) o en su tercio distal (son infrecuentes y en su mayoría se tratan sin cirugía).
Las fracturas del polo proximal son casi siempre quirúrgicas.
Las del tercio medio pueden ser tratadas tanto con como sin cirugía dependiendo de la estabilidad del foco y de la orientación del trazo de la fractura:
si el foco es conminuto, está indicada la cirugía.
si el trazo de fractura es oblicuo, está indicada la cirugía (éste era el caso de nuestro paciente).
En los demás casos, la cirugía puede proponerse para acortar el período de inmovilización hasta la consolidación de la fractura.
Cuando decidimos operar con tornillo percutáneo hacemos siempre 2 cosas:
Primero: reducimos la congruencia del foco de fractura para mantener la forma normal del escafoides.
Segundo: ponemos uno o 2 tornillos para mantener esta reducción mientras la fractura consolida.
En conclusión, no es el tornillo quien cura la fractura y previene complicaciones a nivel del carpo.
Es la reducción de la fractura quien lo hace.
Una fractura de escafoides bien reducida:
Mantendrá la congruencia articular de la articulación entre escafoides y capitate (articulación mediocarpiana) y
Mantendrá la longitud normal del escafoides que influirá directamente en la alineación normal del semilunar y el piramidal (si los ligamentos intrínsecos son competentes).
Debemos dejar de ver a la fractura de escafoides como una simple fractura de un hueso del carpo.
Debemos visualizar a la fractura de escafoides como una disrupción anatómica de la articulación mediocarpiana y del soporte para la correcta alineación de los huesos semilunar y piramidal (primera hilera del carpo).
Estos dos conceptos son muy importantes.
🔍 Ojo clínico: el caso de mi amigo terapeuta visto con ojos de cirujana.
Tip 1:
Nuestro paciente común tenía más limitación de flexión de muñeca que limitación de extensión.
Cuando le pregunté dónde le dolía me señaló la cara volar y radial de su muñeca entre los 2 pliegues de flexión de la muñeca.
¿Sabes leer la importancia de estos pliegues?
Mire los pliegues que tienes en la palma de tu muñeca.
¿Los reconoces?
El pliegue proximal de tu muñeca es la articulación radio-cúbito-carpiana.
El distal corresponde a tu articulación mediocarpiana.
La distancia entre ellas es la altura del semilunar.
Los pacientes que no tengan una movilidad libre, independiente y congruente a nivel de la articulación escafosemilunar, tendrán siempre una flexión de muñeca limitada y con dolor entre ambos pliegues en la mitad radial de la muñeca.
Este Tip clínico me informó de que realmente la limitación dolorosa del paciente no era porque se estuviera recuperando de su inmovilización postoperatoria.
¡En mi cerebro se encendió una alarma!
Saber traducir los síntomas y la exploración física a la anatomía funcional subcutánea es ⚠️ESENCIAL⚠️ para evitar tratamientos erróneos y fracasos en las expectativas de “curación” de cada paciente.
Tip 2:
En la radiografía no mires sólo lo que estás buscando tras tu exploración física; mira SIEMPRE el carpo en su totalidad.
Este punto me parece esencial.
A menudo un diagnóstico inicial focaliza nuestro análisis.
Si el paciente “está operado de escafoides con un tornillo hace 2 meses”, nos focalizamos en analizar la consolidación de la fractura y la longitud del tornillo en la radiografía, usando incluso una lupa para ver mejor.
Si vemos un DISI, miraremos con lupa la apertura del espacio escafolunar o pediremos una resonancia o un TAC…
Análisis con lupar de las 2 imágenes:
➡️ El tornillo no es largo; no sobresale en la articulación radiocarpiana.
La consolidación de la fractura es casi completa.
Éstos no son los motivos del dolor y la limitación de la movilidad en flexión.
➡️ El espacio entre escafoides y semilunar no se ve ensanchado a pesar de que el paciente tiene un DISI muy importante.
Pero si queremos ser precisos y profesionales de élite, no debemos mirar la radiografía del carpo con una lupa.
Debemos abrir nuestro foco y mirar el carpo de forma global:
➡️ mirar espacios articulares,
➡️ mirar alineaciones óseas,
➡️ reconocer las lineas de GILULA radiocarpiana y mediocarpiana (son las lineas con forma de medio arco perfecto que marcan los espacios articulares).
Cuando miramos desde lejos, pasa esto:
de repente,
vemos mucho más que si miramos con lupa.
➡️ Nos damos cuenta de que el escafoides se ve muy pequeño: está corto….
➡️ Nos damos cuenta de que no vemos bien la interlinea articular mediocarpiana porque tanto el semilunar y como el piramidal se superponen con el capitate y el ganchoso….La linea de Gilula mediocarpiana está rota.
Amigo Terapeuta de la Mano,
si has visto estas 2 anormalidades radiológicas, acabas de diagnosticar un DISI óseo.
¡Felicidades!
A este paciente no le redujeron la longitud de su escafoides o su tornillo corto no pudo contener la reducción que le habían hecho…
Su carpo ha perdido altura porque su escafoides es corto…
El semilunar y el piramidal se hallan ambos en extensión fijada (por eso vemos un DISI); por eso se llama a esta entidad un DISI óseo.
Por mucho que intentes ganar movilidad en terapia de la mano, la movilidad de la muñeca no llegará nunca a sus máximos….
Ambas articulaciones, la radiocarpiana y la mediocarpiana, no son congruentes…
¿Qué le dije a la madre del paciente?
Le expliqué que, a menos que se le practique una osteotomía de alargamiento óseo del escafoides a la muñeca de su hijo, la movilidad completa no es factible.
Lo entendió…
No urge…
Dejaremos que madre e hijo se auto-convenzan cuando el dolor postoperatorio haya desaparecido (dentro de un par de meses) y la temporada de básquet concluya.
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¿Te interesaría un manual sobre radiología de la muñeca para terapeutas de la mano?
🎓 Ideas clave de hoy
👉 DISI es un término para describir una mala alineación del semilunar en extensión.
Aunque el nombre en inglés se refiera a una “instability”, la mala alineación no conlleva clínica de inestabilidad en todos los pacientes. De hecho, en muchos de ellos se asocia a rigidez (limitación de la movilidad).
👉 Aunque la mayoría de los DISI patológicos tienen origen ligamentoso, algunos tienen causa ósea.
👉 Mirar radiografías con perspectiva global, desde la distancia, sin lupa, es muy importante.
👉 El pliegue cutáneo volar distal que se corresponde con la articulación mediocarpiana no está en la mano.
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Nos vemos en 2 semanas.
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Mireia Esplugas
Cirujana de la Mano en Institut Kaplan de Barcelona, Presidenta de la Asociación Europea de Artroscopia de Muñeca y Fundadora de el Proyecto Terapeuta Mano con el que deseo ayudar a todos los Terapeutas de habla hispana a conocer cómo nuestro proceso en quirófano influye en el tratamiento postoperatorio rehabilitador de la mano y la muñeca.
