Lo que encontrarás hoy en esta newsletter:

• 🧤 La técnica quirúrgica de la quincena.  Repasamos cada paso artroscópico que te influye en la planificación terapéutica de tu paciente.

• 🔍  Ojo clínico de la quincena. En la reconstrucción artroscópica del ligamento escafolunar nuestro ojo clínico se covierte en oído clínico: las palabras de nuestro paciente nos lo cuentan todo.

• 💎 4 bonus exclusivos para los lectores de esta newsletter: valioso material adicional para tu práctica diaria.

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 🔪 ¿Qué se hizo en quirófano y por qué?

Desde fuera, una reparación artroscópica escafolunar son 5 o 6 cicatrices pequeñas.
Por dentro, puede ser una cirugía tan compleja y agresiva como una reparación abierta.

Por fuera, tú ves algo parecido a esta imágen: 6 ó 7 mínimas cicatrices.
- 4 portales dorsales artroscópicos: son los de trabajo.
- una incisión corta central en el dorso (si se ha hecho ligamentoplastia).
- una cicatriz volar sobre el polo distal del escafoides (en caso de ligamentoplastia).
- una cicatriz en el pliegue proximal radial de la muñeca (en caso de capsulodesis volar)

El objetivo de dichas incisiones es valorar la inestabilidad desde dentro (4 portales dorsales) y realizar la reparación (ligamentoplastia) y/o los refuerzos capsulares (capsulodesis).

Para ti, esto significa varias zonas de paso de instrumental cerca de ramas sensitivas y zonas capsulares que pueden quedar irritadas y cicatrices palmares que tienden a la adherencias.

LO PRIMERO QUE HACEMOS: MIRAR, CLASIFICAR Y DECIDIR.

Cuando estamos en la articulación radiocarpiana y mediocarpiana, graduamos la lesión según la clasificación de la EWAS, que nos diferencia si estamos ante una rotura parcial leve, una incompetencia ligamentosa localizada o una extendida.

Esta clasificación condiciona cuánto “trabajo interno” vamos a hacer:
- sólo reparar el ligamento escafosemilunar volar
- sólo el dorsal,
- el dorsal y el volar,
- o el dorsal junto al volar y todos los ligamentos extrínsecos (D.I.C y radiolunar largo).
 
Es la observación directa con el artroscopio y nuestro gancho palpador de todo el complejo del ligamento escafosemilunar y los cartílagos periescafoideos la que nos mandará qué debemos reparar y con qué técnica.

Por lo tanto,
- No todas las reparaciones artroscópicas del ligamento escafolunar son iguales.
- Cuanto más extensa sea nuestra reparación, más “sensible” será la muñeca que te llega a ti. 

Las 2 TÉCNICAS ARTROSCÓPICAS de reparación del complejo del ligamento escafosemilunar más utilizadas son la capsulodesis y la ligamentoplastia con tendon FCR.

 CAPSULODESIS DORSAL ± VOLAR

Con esta imagen puedes imaginar el gesto de una capsulodesis dorsal: sobre el dorso del carpo, la cápsula dorsal, los restos del ligamento escafolunar dorsal y el ligamento intercarpiano dorsal (DIC) se pliegan y suturan entre sí, generando una “tira” de tejido tensa que sujeta el escafoides hacia una posición más estable.

El objetivo biomecánico es frenar el patrón DISI y recentrar la hilera proximal, aunque eso implique sacrificar parte de la “libertad” de movimiento.

Puntos clave para ti:
- La capsulodesis dorsal tensa la cápsula y limita de forma controlada parte de la subluxación dorsal del escafoides.

- La capsulodesis volar ( mismo sistema que en la foto pero suturando entre sí estructuras volares) tensa la cápsula anterior y contribuye a cerrar el espacio articular entre escafoides y semilunar por delante.

- La sutura suele es de alta resistencia, a menudo anclada al hueso: eso explica dolor localizado cuando el paciente hace flexión (si capsulodesis dorsal) o extensión (si capsulodesis volar) de muñeca, incluso 6 meses después.

- Aunque la incisión cutánea sea pequeña, todo el tejido que plicamos ha sido reavivado para favorecer su sangrado biológico local: eso explica que el portal tenga signos inflamatorios durante 2 ó 3 meses.

- Algunas técnicas de capsulodesis dejan el nudo fuera de la cápsula (o sea debajo de piel y tendones): eso explica que pueda persistir un dolor local perenne a nivel de la cicatriz (dado que el hilo de sutura es irreabsorbible).

LIGAMENTOPLASTIA CON HEMI-TENDÓN FCR INSERTADO A DISTAL

Cuando la banda dorsal del ligamento está muy dañada o la inestabilidad es avanzada, la capsulodesis por sí sola no basta.

En esos casos escogemos hacer una ligamentoplastia de reconstrucción con un hemi-tendón del FCR pediculado a distal.
Así el tendón actúa como un “nuevo ligamento” (tendonplastia) que evita que el escafoides se vaya de nuevo a la flexión y a la pronación cuando la muñeca es sometida a carga axial.

- Tomamos una fracción del flexor carpi radialis (FCR) manteniendo su inserción distal.
Verás incisiones múltiples en la cara anterior del antebrazo sobre el recorrido del tendón.

- Ese tendón se hace pasar a través del escafoides y del semilunar y se fija con tornillos de biotenodesis. Verás una incisión sobre el polo distal del escafoides (cara volar) y una incisión central dorsal de la muñeca, sobre el semilunar.

- Para ti, esto implica que el FCR ha cambiado su recorrido y puede generar dolor mecánico con su contracción (flexión y desviación radial contra resistencia) a nivel de su entrada en el polo distal del escafoides.

- Para ti, tanto la cicatriz volar sobre el polo distal del escafoides como la dorsal a nivel del semilunar, son focos potenciales de fibrosis, adherencias y, en ocasiones, de irritación de ramas sensitivas dorsales (nervio interóseo posterior (PIN)) y volares (rama cutáneo palmar del nervio mediano). La presencia de quemazón y alodinia localizada en estas zonas debe hacerte pensar en dolor neuropático, no solo en dolor mecánico.

🔍  Ojo clínico de la quincena: “escuchando” el dolor de tu paciente.

Cuando ves una muñeca con mínimas incisiones externas es muy fácil que tu cerebro te diga:
“Bueno, al final no le han tocado tanto. Igual puedo avanzar un poco más rápido”.

Al mismo tiempo, sabes que el ligamento escafolunar es crítico y que un fallo de la reparación es un desastre funcional para siempre.
Resultado: te bloqueas entre el miedo a pasarte y el miedo a no llegar al mejor resultado esperable.

La realidad es incómoda pero clara:

- NO es una cirugía menor.
La artroscopia ha reducido la agresión superficial y preserva mejor la propiocepción, pero por dentro hemos hecho mucho trabajo sobre el carpo.

- Tu objetivo y el del cirujano NO es dejar al paciente 100 % sin dolor.
Buscamos conseguir una muñeca estable, útil y razonablemente confortable en todo el arco funcional de la mano, muñeca y antebrazo.

 Sin embargo, “escuchar” el dolor que te refiere tu paciente es importante pues puede hacer desaparecer la trampa del “si se queja, es que voy mal”.
- Algunos dolores deben mejorar claramente.
- Otros son “ruidos de fondo” esperables de una muñeca compleja operada.
- Un grupo concreto de dolores son “red flags” reales que deben alertarte.

DOLOR QUE DEBE DESAPARECER:
EL CHOQUE ESCAFORRADIAL DORSAL.

Antes de la cirugía, los pacientes tienen dolor en el dorso de la muñeca por el impacto del polo proximal del escafoides contra el reborde dorsal del radio.

Tras una buena reducción y estabilización ese dolor de impacto dorsal (profundo, mecánico, asociado a ciertas extensiones) debe mejorar de forma nítida.

• 📌 El paciente operado con técnica de capsulodesis tiene una estabilidad primaria más precaria:
  
  Te explicará durante más de 5 meses, ¨molestias con cosas tontas “ o dolor con las pequeñas agresiones de la vida diaria (jugar con niños o perros, volver al gimnasio, darse un golpe brusco y por sorpresa en la muñeca, abrir una puerta que va dura, apoyarse en la cama o la playa para levantarse, sujetar una sartén grande….).
  
  Estos síntomas desaparecerán cuando tenga fuertes los músculos estabilizadores dinámicos de su articulación escafolunar y un buen control propioceptivo.
  

• 📌 El paciente operado con ligamentoplastia con tendón FCR tiene una estabilidad primaria más sólida pero:

  - puede notar un dolor mecánico profundo en el polo distal del escafoides cuando el FCR se tensa; ese dolor no es neuropático, es un dolor por tracción, localizado y reproducible con gestos concretos.
  
  A veces este dolor es limitante; yo acabo solucionándolo con una infiltración ecoguiada local y tranquilizando al paciente.
  

• 📌 Si 6 meses después de la cirugía tu paciente sigue exactamente igual, la pregunta es:
  ¿estabilidad insuficiente, reducción insuficiente o patrón de movimiento que sigue llevando el carpo al mismo conflicto?

  
  No puedes diagnosticarlo tú, pero sí describir muy bien al cirujano qué tipo de dolor has observado. Eso ayudará a tu paciente. 

DOLORES QUE NO DESAPARECEN Y CONFUNDEN .

• 📌 DOLOR NEUROPÁTICO por lesión inadvertida del nervio interóseo posterior (PIN)
   
  - Localización: dorso central de la muñeca, a menudo mal delimitado.
  
  - Calidad: quemazón, calambre eléctrico, hipersensibilidad al roce, a veces alodinia al simple contacto, casi siempre asociado a disestesias del dorso de la mano, a menudo irradiado hacia el codo.
  
  El dolor no sigue una lógica mecánica clara; puede doler incluso en reposo o con gestos mínimos (flexión).
  
  

• 📌 DOLOR MECÁNICO por entrada del FCR en el polo distal del escafoides.
  
  - Localización: radial, profundo, en la cara palmar-radial.
  
  - Calidad: tirantez, molestia de “cuerda que se tensa”, dolor que aparece con gestos específicos que cargan el FCR.
  
  Este dolor aparece en posiciones muy concretas de flexión en inclinación radial o con fuerza en agarres determinados. Se exacerba al palpar el polo distal del escafoides a nivel de la cicatriz.
  

• 📌 DOLOR POR TENSIÓN DE LA CAPSULODESIS DORSAL
  
  - Localización: justo sobre una cicatriz dorsal y un poco más profundo.
  
  - Calidad: pinchazo, “punto que tira”, a veces sensación de tope abrupto o de “muñeca estrangulada”.
  
  Lo exacerban sobre todo los movimientos que empujan al escafoides hacia el dorso (cuando el paciente mantiene la muñeca en flexión y la extiende contra resistencia).
  

Esta diferenciación del dolor que te explica el paciente es
⚠️ESENCIAL⚠️
para evitar diagnósticos erróneos y fracasos terapéuticos.

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