Lo que encontrarás hoy en esta newsletter:

• 🧤 La técnica quirúrgica de la quincena.  Repasamos el paso a paso de la cirugía del ligamento colateral cubital (LCC) del pulgar para hallar la causa quirúrgica del dolor de nuestro paciente.

• 🔍  Ojo clínico de la quincena. Aprendemos a diferenciar si el dolor de nuestro paciente es por el ligamento operado o por el EPL y la aponeurosis del músculo Adductor.

• 💎 4 bonus exclusivos para los lectores de esta newsletter: vídeo anatómico, guía descargable para tener en la consulta, audio de la newsletter para escuchar en el coche, glosario de terminología que encontramos en la hoja quirúrgica.

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🧤  Técnica quirúrgica de la quincena.

En la reparación de la lesión aguda del ligamento colateral cubital del pulgar (LCC) los pasos quirúrgicos siempre los mismos:

✅ Incisión cutánea dorsocubital sobre la articulación metacarpofalángica (MCF)del pulgar.
➡️ No debiera dar problemas en terapia; como máximo alguna adherencia si el paciente no le ha hecho un buen masaje a su cicatriz.


✅ Identificación y protección de la rama sensitiva del nervio radial que cruza el campo quirúrgico.
➡️ Si se irrita, puede dar disestesias dorso cubitales en el pulgar que confunden el dolor postoperatorio.
➡️ Si se lesiona, puede dar un neuroma subcutáneo a nivel de la cicatriz que puede simular dolor por intolerancia a los puntos de sutura profundos.

✅ Desinserción parcial de la aponeurosis del músculo adductor del pulgar.

Se secciona la aponeurosis a unos 3 mm del tendón del músculo Extensor Pollicis Longus (EPL) para exponer correctamente el LCC y sus 2 fascículos.

✅ Exposición del ligamento colateral cubital lesionado y valoración del tipo de lesión:
➡️ Avulsión distal aislada (de la falange (F1)): es la lesión más habitual. Se arranca el fascículo principal del ligamento.
➡️ Avulsión distal del fascículo principal asociada a avulsión del fascículo accesorio de su inserción en la placa palmar. Esta lesión es de más alta energía que la anterior. Si no se reparan ambos fascículos puede dar lugar a una subluxación dorsal del pulgar.
➡️ Avulsión proximal (del metacarpiano): infrecuente.
➡️ Lesión intrasustancia (en el recorrido del ligamento): el ligamento se elonga, pero no se arranca. Infrecuente. Puede curar sin cirugía si se inmoviliza bien en fase aguda.
➡️ Lesión de Stener: el ligamento arrancado de la F1 se coloca superficial a la aponeurosis del músculo Add. Nunca puede curar sin cirugía.

✅ Reinserción del LCC al hueso (generalmente sobre la base de F1) mediante un anclaje óseo con suturas de alta resistencia o técnicas equivalentes.

✅ Comprobación intraoperatoria de la estabilidad en valgo de la articulación MTCF:
➡️ en flexión de 30º para poner en tensión el fascículo principal,
➡️ en extensión para poner en tensión el fascículo accesorio.

✅ Reparación cuidadosa de la aponeurosis del adductor sin invadir el tejido del tendón del EPL, con puntos de sutura reabsorbible (tipo vycril).

➡️ Mientras dura la reparación biológica de la reparación, el EPL se deslizará en un entorno mecánicamente alterado.
🔴 ÉSTE es el primer punto de origen del dolor interfalángico que refiere el paciente. Le duele la inserción distal del tendón EPL que tiene dificultada su función activa.

➡️ Si la aponeurosis del Add no cicatriza bien, aparecerá una disfunción cinemática tanto en la articulación MTCF como en la IF pues esta aponeurosis facilita la flexión de la MTCF y la extensión de la IF.
🔴 ÉSTE es el segundo punto de origen del dolor interfalángico que refiere el paciente. Le duele la inserción distal del tendón EPL que está intentando compensar la incompetencia de la aponeurosis del Add para la extensión de la articulación IF.

✅ Cierre cutáneo y vendaje funcional para proteger la reparación ligamentosa y la de la aponeurosis del Adductor Pollicis.
La IF debiera quedar libre para facilitar el deslizamiento completo del EPL durante el proceso de reparación biológica de la aponeurosis del Add.

🔍  Ojo clínico para valorar la competencia del LCC y la de la aponeurosis del músculo add. pollicis.

1/ El LCC contribuye a la estabilidad cinética y la cinemática de la articulación MTCF cuando ésta es sometida a fuerzas de distracción, subluxación dorsal, abducción y/o torsión del pulgar.

Hemos visto anteriormente que el LCC tiene 2 fascículos: el principal y el accesorio.

Cada fascículo se tensa en una posición específica de la articulación MTCF. Puedes verlo en directo en el video que te regalo más abajo.

En tu práctica clínica, puedes valorar la competencia de cada fascículo.

📌 El fascículo principal del LCC se tensa en flexión de unos 30º de la articulación MTCF. Por lo tanto, estabiliza la articulación cuando ésta está flexionada.

Valora su competencia:

➡️ pidiendo al paciente que levante un objeto pequeño pero pesado entre los pulpejos de pulgar e índice (comprueba que su articulación MTCF se halla en flexión). Ejemplo: levantar una botella de agua llena cogiéndola por el tapón o una taza de agua llena cogiéndola por el asa.

➡️ pidiendo al paciente que gire una llave con los pulpejos de su pulgar e índice o que enrosque el tapón de un frasco pequeño.

Si no siente dolor articular o sensación de inestabilidad del pulgar, el fascículo principal del LCC es competente a nivel biomecánico.

📌 El fascículo accesorio del LCC se tensa en extensión de la articulación MTCF.
Por lo tanto, estabiliza la articulación en extensión del pulgar (no en hiperextensión del mismo).

Valora su competencia:

➡️ pidiendo al paciente que levante un objeto grande pero pesado entre los dedos de pulgar e índice (comprueba que su articulación MTCF se halla en extensón).Ejemplo: levantar una botella de agua llena o una taza grande llena cogiéndolas por el recipiente (no por el asa).
 
➡️ pidiendo al paciente que gire la tapa de un tarro de mermelada o similar con los pulpejos de su pulgar e índice.

Si no siente dolor articular o sensación de inestabilidad del pulgar, el fascículo accesorio del LCC es competente a nivel biomecánico. 


Estos 2 sencillos tests te ayudarán a valorar la competencia actual del LCC del pulgar.
También te pueden ayudar a demostrar al paciente que su evolución postoperatoria es correcta si le pides que compare el dolor que siente ahora con el que notaba antes de la cirugía al hacer estos gestos sencillos del día a día.

2/ La aponeurosis del adductor pollicis y la banda sagital (que es su parte anatómica más distal), se insertan sobre el aparato extensor del pulgar.
Su competencia contribuye a la flexión de la articulación MTCF y a la extensión de la IF.


📌 Test para valorar la competencia funcional de la aponeurosis del add:

Solicita al paciente que relaje su pulgar en extensión de muñeca.

➡️ En condiciones normales, sus articulaciones MTCF e IF se colocarán en flexión por efecto tenodesis.
Si no es así, el EPL puede no tener un deslizamiento pasivo completo y ser él la causa del dolor de tu paciente a nivel de la articulación IF.

➡️ Si ambas articulaciones del pulgar se flexionan de forma congruente, ejerce una leve presión sobre el dorso de la F1 del paciente. Al hacerlo, debes ver como la articulación IF se extiende.
Si no es así, la aponeurosis del adductor y la banda digital pueden estar adheridas o haber cicatrizado mal. Esa puede ser la causa del dolor de tu paciente a nivel de la articulación IF.

Saber diferenciar el estado actual de los 2 fascículos del LCC y de la aponeurosis del músculo adductor pollicis tras leer los hallazgos quirúrgicos y los procedimientos empleados es
⚠️ESENCIAL⚠️
para evitar tratamientos erróneos y fracasos en las expectativas de “curación” de cada paciente.

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• Glosario de la cirugía de reinserción del LCC del pulgar, explicada sin rodeos ni palabras técnicas. Todas esas palabras “raras” que acabas de leer en la hoja quirúrgica o el alta hospitalaria , explicadas fácilmente.

• Vídeo anatómico/dinámico: acompáñame a la sala de disección y verás qué pasa en el LCC cuando movemos y valguizamos el pulgar.

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